FORMULIR PENDAFTARAN

LATIHAN KADER DASAR (LKD) FATAYAT NU

PIMPINAN ANAK CABANG (PAC) KEC. WINDUSARI KAB. MAGELANG

26–27 September 2026

Data Diri

Alamat & Kontak

Ke-NU-an

Persyaratan

Kesehatan

Motivasi

Pernyataan

DATA DIRI PESERTA

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Usia (saat pendaftaran)

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

NIK / No. Identitas

Status Pernikahan

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Riwayat Pendidikan Formal (Sekolah/Universitas, Tahun Lulus)

Apakah pernah belajar/mengaji di Pondok Pesantren?

Riwayat Pendidikan Pondok Pesantren

DATA ALAMAT DAN KONTAK

Alamat Lengkap

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Pos

Nomor Handphone (WA aktif)

Alamat Email

DATA KE-NU-AN

Status Keanggotaan Fatayat NU

PR (Pimpinan Ranting) Asal

Jabatan di PR/PAC

Tingkat Kepengurusan di NU

Pengalaman Organisasi Internal NU

Pengalaman Organisasi Eksternal

Riwayat Kaderisasi NU Sebelumnya

Apakah pernah mengikuti LKD sebelumnya?

Kaderisasi yang pernah diikuti di Banom NU?

PERSYARATAN ADMINISTRASI

Centang dan unggah semua persyaratan. File dalam format PDF/JPG/PNG.

☐

Surat Rekomendasi dari PR/PAC Fatayat NU

☐

Surat Izin dari Orang Tua/Suami/Wali

☐

Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti LKD Secara Penuh

☐

Pas Foto 3×4 (2 lembar)

☐

Fotokopi KTP

☐

Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran

KESEHATAN DAN KESIAPAN

Kondisi Kesehatan

Alergi Makanan/Minuman

Kontak Darurat (Nama & No. HP)

Kesiapan Menginap (jika diperlukan)

Kebutuhan Khusus Lainnya

MOTIVASI DAN HARAPAN

Apa motivasi Anda mengikuti LKD Fatayat NU?

Apa harapan Anda setelah mengikuti kegiatan ini?

Apakah Anda bersedia menjadi kader Fatayat NU yang aktif pasca-LKD?

PERNYATAAN

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan LKD Fatayat NU PAC Windusari pada tanggal 26–27 September 2026 dengan penuh tanggung jawab.

Tanggal Pengisian

Nama Lengkap Peserta (sebagai tanda tangan)

✓ Pastikan semua data telah diisi dengan benar sebelum mengirim

! Kolom bertanda * wajib diisi

⬆ Berkas persyaratan diunggah dalam format PDF/JPG/PNG